Історія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання icon

Історія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання






Скачать 180.37 Kb.
НазваниеІсторія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання
Дата конвертации12.03.2014
Размер180.37 Kb.
ТипДокументы
Паспортна частина

1.П.І.П:

2.Вік: 5.04.1971 року.(42 роки).

3.Місце проживання:

4.Соціальний стан:Середній

5.Професія: столяр.

6.Освіта: середня спеціальна.

7.Місце роботи: тимчасово безробітній.

8.Дата госпіталізації: 11.12.2013р. 9.Час:1100 год

10.Направлення: направлений районною поліклінікою.

Скарги

  • На момент поступлення:

На періодичний сухий кашель( переважно вранці), який хворий пов`язує з палінням.

Зниження маси тіла.

  • На момент курації:

Скарги відсутні.

Анамнез захворювання

Хвороба виявлена 10.12.2013р. при проходженні профогляду при прийомі на роботу. Симптомам описаним в скаргах не придавав значення, пов’язував їх із палінням. Після проходження флюорографії був направлений районною поліклінікою в , де був 11.12.2013р. госпіталізований. Захворювання пов’язує з перенесеною пневмонією верхньої частки тієї ж легені рік тому. Остання флюорографія органів грудної клітки перед встановленням діагнозу туберкульозу проводилась в 2010 році: змін на ній з боку легень не виявлено.

Епідеміологічний анамнез

Контакт з хворими на туберкульоз заперечує. Члени сімї пацієнта пройшли обстеження, результати виявились негативними. Всім їм було проведено профілактичне лікування.

Останій раз хворий проходив профілактичне обстеження два роки тому. При якому патологічних змін не виявлено.

Анамнез життя

Народився і проживав в задовільних соціально-побутових умовах. Раніше хворів рідко.На туберкульоз раніше не хворів. Одружений, має сина. Травми та операції заперечує. СНІД, сифіліс, гепатит та інші інфекційні захворювання заперечує. Режим харчування: харчується регулярно. Шкідливі звички палить протягом 20 останніх років, не систематично. 20 цигарок на день. Алкоголь вживає рідко в невеликих кількостях. В дитинстві хворів нечасто ГРВІ. Алегро логічний анамнез не обтяжений, генетичний також.

Об’єктивне обстеження

Загальний стан хворого: положення в ліжку активне, свідомість ясна, температура - 36,0С. Вага хворого 62 кг, ріст 178 см. Будова тіла правильна. Шкірні покриви: звичайного кольору, без депігментованих ділянок, висипання, крововиливи відсутні. Слизові оболонки очей, носа, губ, повік - блідо-рожеві, вологі. Підшкірна клітковина розвинена рівномірно, правильно. Хворий зниженого відживлення (за 8 місяців схуд на 5 кг). Набряки, пастозність відсутні. Лімфатичні вузли — не пальпуються. М'язи, кістки, суглоби — ступінь розвитку м'язів задовільний, вони не болючі при пальпації, контрактури відсутні. Активні та пасивні рухи в усіх суглобах збережені в повній мірі. Викривлень, деформацій кісткової системи, ознак перенесеного рахіту не спостерігається, болючість при навантаженні по осі не виявлена. Голова - пропорційна, волосся густе, чорне. Вираз обличчя - звичайний. Обличчя без особливостей, дещо видовжене. Вушні раковини без особливостей, виділення із зовнішнього слухового проходу відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, достатня, ністагм, птоз, косоокість і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Ін’єкції судин в склеру не спостерігається. Кон’юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, однакової величини, міоз та мідріаз відсутні, реакція на світло і конвергенція збережена. Мигдалики без патологічних змін. Шия — форма звичайна, правильна, без особливостей, видимої пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не спостерігається. Щитовидна залоза не пальпується.. Грудна клітка — циліндричної форми, симетрична, вип’ячування і западання відсутні. Патології хребта не виявлено. Над- і підключичні ямки добре виражені, міжреберні проміжки не розширені. Лопатки прилягають до грудної клітки. Під час дихання грудна клітка рухається симетрично, обидві половини її рівноцінно приймають участь в акті дихання. Дихання змішане, нормальної глибини, з частотою 19/хв. Голосове тремтіння у верхніх відділах зправа підсилене, над рештою поверхнею легень не змінене. При перкусії верхівки легені справа - притуплення легеневого звуку, над іншими ділянками легень - ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія: Висота стояння верхівок спереду: справа — 2 см., зліва - 3 см; Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця; Ширина поля Креніга: справа 4,5 і зліва 4,5 см.

Нижні межі легень

Межа

Права легеня

Ліва легеня

L.parasternalis

Нижній край V ребра

-

l.medioclavicularis

VI ребро

-

l.axilaris anterior

VII ребро

VII ребро

l.axilaris media

Нижній край VIII ребра

VIII ребро

l.axilaris posterior

IX ребро

IX ребро

l.scapularis

Х ребро

Х ребро

l.paravertebralis

Остистий відросток XI грудного хребця

Остистий відросток XI грудного хребця

Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа - 6 см., зліва - 6 см) Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується жорстке дихання; хрипи не вислуховуються. Бронхофонія підсилена у верхніх відділах зправа, над рештою поверхнею легень - не змінена.

Серцево-судинна система: Скарги відсутні. Огляд: лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено, пульсація артеріальних та венозних судин відсутня. Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії . обмежений, резистентний середньої сили і висоти. Пульс на променевих артеріях вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцит пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна,

еластична. Пульс на перерахованих артеріях задовільний. АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках.

Перкусія: Межі відносної серцевої тупості: права — 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребер’ї, ліва - 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребер’ї, верхня - на рівні III ребра по нижньому краю.

Межі абсолютної серцевої тупості: права - на рівні лівого краю грудини в IV міжребер’ї, ліва - на 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії V міжребер’ї, верхня - на рівні верхнього краю IV ребра. Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини. Аускультація: тони серця ослаблені, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються. 1 точка (мітральний клапан) — в ділянці локалізації верхівкового поштовху. 2

точка (аортальний клапан) — в другому міжребер’ї справа від грудини. 3 точка ( клапан легеневого стовбуру) — в другому міжребер’ї зліва від грудини. 4 точка (тристулковий клапан) — на основі мече видного відростка. 5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна — Ерба — в третьому міжребер’ї зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено.

Шлунково-кишковий тракт: Скарги: на періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи.Огляд: - порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, слизова волога блідо-рожевого кольору без патолоіічних змін, язик не збільшений, вологий обкладений білим налетом, тремор і відхилення відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних змін слизової рота, зубів і язика не виявлено. Зів блідо-рожевий, чистий: мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін. - живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтики відсутня. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка не чутлива. Напруження м'язів живота, зон гіперестезій, розходження прямих м'язів живота, підшкірних новоутворів, кил не виявлено, поверхневе і глибоке пахове кільце без особливостей. Симптом Щоткіна-Блюмберга від'ємний. При флюктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова - Стражеско: Сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 2 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить. Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий -(1-2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня. Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючість в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня. Висхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить. Низхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком і дванадцятипалою кишкою не чутлива. Шум плескоту відсутній. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію. При аускультації нижня межа шлунку розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка. Пряма кишка: при огляді змін не виявлено, при пальцевому дослідженні сфінктер в задовільному тонусі, слизова гладка, на рукавичці кал незмінений. Нижній край печінки при пальпації загострений, ущільнений, рівний, безболісний: не виходить з-під краю правої реберної дуги.; Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно): верхня:

по І. Mediana anterior (визначена умовно) - основа мечевидного відростка: по І. pаrasternalis dextra - по верхньому краю VI ребра,

по І. Medioclavicularis dextra - на рівні VI ребра,

по І. Ахіlaris anterior dextra - на рівні VII ребра, нижня:

по І. Mediana anterior- на 3 см нижче нижнього краю мечевидного відростка; по І. Parasternalis dextra - на 1,5 см нижче правої реберної дуги

по І. Medioclavicularis dextra - на рівні правої реберної дуги,

по І. Аxilaris anterior dextra - на рівні правої реберної дуги; по лівій реберній дузі - на рівні VI -VII ребра.

Розміри печінки по Курлову: - правий середньо ключичний 10 см; - серединний 8 см; лівий косий (по лівій реберній дузі) 7 см. Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна, Мерфі, Георгієвського - Мюссе, Кера, Курвуаз'є — негативні. Підшлункова залоза: не пальпується, болючість в зоні Шофара, Губергріца -Скульского, точці Дежардена і Мейо - Робсона відсутня. Симптоми Мейо-Робсона, Керте-Руфанова негативні.

Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком. Селезінка не пальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см. Стілець: звичайний (регулярний, колір світло-коричневий, оформлений, без домішок), інколи закрепи.

Сечовидільна система: Скарги: відсутні. Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено. Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5л за добу. Статеві органи розвинені задовільно, оволодіння по чоловічому типу. Нервово-психічна система: Скарги: на погіршення сну, пітливість. Поведінка адекватна, орієнтація в просторі і часі правильна, мова звичайна, настрій звичайний, очні щілини однакових розмірів, реакція зіниць на світло і конвергенція збережені. Зіничні, кон’юнктивальні рефлекси збережені. Патології з боку черепних нервів не виявлено. Координація рухів збережена, поза Ромберга стійка, сухожильні рефлекси звичайні D=S, патологічних рефлексів не виявлено. Знаків орального автоматизму не виявлено. Менінгеальні симптоми відсутні. Чутливість (больова, температурна, тактильна) збережена. Парезів і паралічів не виявлено. Дермографізм червоний нерозлитий зникає до 1 хв. Тремор пальців відсутній. Визначається гіпергідроз. Зір, слух, нюх не порушені. Сон порушений.

Ендокринна система: Скарги: відсутні. При огляді і об’єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено. Щитовидна залоза: пальпується тільки перешийок залози у вигляді еластичного, рухомого, не болючого тяжа товщиною 1,5 см — 1а ступінь збільшення щитовидної залози. Очні симптоми (Грефе, Мебіуса, Кохера, Елеїнека, Дельрімпля, Штельвага та інші) від'ємні, екзофтальму не виявлено. Патології з боку паращитовидних залоз не виявлено, симптоми Труссо, Хвостека, не виявлено.

Рентгенографія органів грудної клітки 12.12.2013р.

Грудинно-ключичні з’єднання знаходяться на однаковій відстані від серединної лінії. Рентгенограма зроблена на вдиху. В прямій проекції. Купол діафрагми в нормі. Рентгенограма нормальної «жорсткості» . Тіні ребер перекривають легеневий малюнок. Серединна тінь нормальних розмірів, положення фізіологічне. Реберно-діафрагмальні синуси прозорі,відкриті.

Корені структурні, без змін, ширина кореня не перевищує 15мм. .

Легеневий малюнок посилений. Ширина до 5мм.

Справа в сегменті S1-S2 тіні середньої інтенсивності ,дифузного характеру. Змін плеври не виявлено.

Рентгенологічні синдроми.

1)синдром інфільтрації.







Дані лабораторних та додаткових методів обстеження.

АНАЛІЗ КРОВІ 12.12.2013р.

Еритроцити3 ,7Т/л (4,0—5,1 Т/л)

Гемоглобін125 г/л (130—160 г/л)

Колірний показник 1,0 (0,85—1,05)

Тромбоцити 240 Г/л (180—320 Г/л)

Лейкоцити 9,5 Г/л (4,0—9,0 Г/л)

ШОЕ 4мм/год (2—10 мм/год)

Гематокрит 0,50л/л (0,40—0,48л/л)

Загальний аналіз сечі 12.12.2013р.

Кількість 120 мл

Колір жовтий

Прозорість прозора

Білок -----

Аналіз крові на цукор 12.12.2013р.

Глюкоза 4,1 ммоль/л


Біохімічний аналіз крові 12.12.2013р.

Білірубін 19,05ммоль/л (14,3—19,1 ммоль/л)

Холестерин 6,6 ммоль/л (3,5—6,5 ммоль/л)

Білок загальний 78.7 г/л (65—85 г/л)

АЛТ 0,33 ммоль/(год/л) (0,1—0,7 ммоль/(год/л) )

АСТ 0,094 ммоль/(год/л) (0,1—0,5 ммоль/(год/л) )

Калій 4,6 ммоль/л (3,8—5,2 ммоль/л)

Натрій 143,6 ммоль/л (135—150 ммоль/л)


Дослідження харкотиння на МБТ

Мікроскопічний аналіз

Дата посіву

Проба

Результат

12.12.13р.

1

Негативний

19.12.13р.

2

Негативний

07.12.13р.

3

Негативний

Культуральне дослідження

Дата посіву

Проба

Результат

10.12.13р.

1

7 кол.

12.12.13р.

2

7 кол.

29.12.13р.

3

5кол.

07.01.14р

4

4 кол.

Висновок: МБТ+ М-К+

Антибіотикограма 12.12.13р.

S

R

E

Z

+

+

+

+

Гістологічне дослідження:

Не проводилося.

Туберкулінова діагностика 23.12.2013р.

11 мм.

Аналіз крові RW 12.12.2013р.

Негативно.

Аналіз крові на антитіла до ВІЛ 12.12.2013р.

Не виявлено.

Спірографія

Не проводилась.


Попередній діагноз

На основі:

-Скарг На момент поступлення:

На періодичний сухий кашель( переважно вранці), який хворий пов`язує з палінням.

Зниження маси тіла.

-Анамнезу захворювання

Хвороба виявлена 10.12.2013р. при проходженні профогляду при прийомі на роботу. Симптомам описаним в скаргах не придавав значення, пов’язував їх із палінням. Після проходження флюорографії був направлений районною поліклінікою в Тернопільський обласний протитуберкульозний диспансер, де був 11.12.2013р. госпіталізований. Захворювання пов’язує з перенесеною пневмонією верхньої частки тієї ж легені рік тому. Остання флюорографія органів грудної клітки перед встановленням діагнозу туберкульозу проводилась в 2010 році: змін на ній з боку легень не виявлено.

-Анамнезу життя

Шкідливі звички паління.

-обєктивного обстеження:

Дихання змішане, нормальної глибини, з частотою 19/хв. Голосове тремтіння у верхніх відділах зправа підсилене, над рештою поверхнею легень не змінене. При перкусії верхівки легені справа - притуплення легеневого звуку, над іншими ділянками легень - ясний легеневий звук.

Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується жорстке дихання; хрипи не вислуховуються. Бронхофонія підсилена у верхніх відділах зправа, над рештою поверхнею легень - не змінена.

-результатів рентгенологічного обстеження:

Легеневий малюнок посилений. Ширина до 5мм.

Справа в сегменті S1-S2 тіні середньої інтенсивності ,дифузного характеру.

-результатів лабораторних методів обстеження:

Дослідження харкотиння на МБТ

Мікроскопічний аналіз

Дата посіву

Проба

Результат

12.12.13р.

1

Негативний

19.12.13р.

2

Негативний

07.12.13р.

3

Негативний



Культуральне дослідження

Дата посіву

Проба

Результат

10.12.13р.

1

7 кол.

12.12.13р.

2

7 кол.

29.12.13р.

3

5кол.

07.01.14р

4

4 кол.

Туберкулінова діагностика 23.12.2013р.

11 мм.

Можна поставити попередній діагноз

ВДТБ(13.12.13р.)верхньої частки справа (інфільтративний), Дестр(-), МБТ(+),М(-), К(+) резистI(-),

Гіст0,Кат1, Кат4 (2013р.).

Диференціальний аналіз.

Ревматоїдна легеня

Ураження легень проявляється пневмонією або плевритом. Ревматична пневмонія за клінічною картиною відрізняється від банальної тим, що добре піддається лікуванню саліцилатами і резистентна до антибіотиків. Ревматичний плеврит стоїть на другому місці після туберкульозного і виникає, як правило, на тлі ревматичної атаки або відразу після ангіни. До клінічних особливостей ревматичного плевриту належать швидке накопичення і відносно швидке (3-9 діб) розсмоктування незначного серозно-фібринозного стерильного випоту, який ніколи не нагноюється на відміну від туберкульозу.

Вогнищевий туберкульоз

Фізикальні дані при цій формі туберкульозу мізерні. Іноді при пальпації знаходять над ділянкою ураження напруженість м'язів рефлекторного характеру. Перкуторних і аускультативних змін над легенями звичайно не знаходять. Невелике притуплення перкуторного звуку над верхівкою буває лише при склеротичних змінах плеври. Дихання над ділянкою ураження не змінене, іноді шорстке із подовженим видихом. При формуванні розпаду, після покашлювання прослуховуються дрібні вологі хрипи. Тріскучі хрипи на фазі вдиху й видиху можуть бути результатом деформації бронхів, обмеженого бронхіту при хронічних формах вогнищевого туберкульозу,що не характерне для інфільтративного з вираженими даними змінами. На відміну від інфільтративного туберкульозу з видно тінь діаметром більше 1 см, яка при туберкульозі має деякі особливості. Локалізація в 1, 2 або 6 сегментах (на передньо-задній рентгенограмі - над ключицею, під ключицею і парагілярно) . Негомогенна структура за рахунок інтенсивніших вогнищ на його фоні, зумовлених старими фіброзно-вогнищевими утворами, навколо яких розвинувся інфільтрат, або ж казеозними фокусами. Негомогенність інфільтрату також буває зумовлена ділянками просвітлення при формуванні порожнин розпаду. Вогнищеві тіні з нечіткими контурами навколо інфільтрату і в інших ділянках цієї ж або другої легені як наслідок лімфо- або бронхогенної дисемінації. "Доріжка" до кореня, часто у вигляді подвійної смужки інфільтрованих стінок бронха, виявляється нерідко при туберкульозному інфільтраті у фазі розпаду. Крім цих загальних ознак інфільтративного туберкульозу, за характером рентгеноло гічних змін і, частково, у зв'язку з особливостями клінічної картини та перебігу захворювання, виділяють кілька клініко-рент генологічних варіантів інфільтративного туберкульозу легень.

1. Лобулярний інфільтрат має вигляд конгломерату вогнищ, об'єднаних тінню перифокального запалення.

2. Округлий інфільтрат - відносно гомогенна тінь округлої форми із більш чіткими контурами. При томографічному дослідженні іноді виявляють розпад у вигляді ділянки просвітлення.

3. Лобіт - масивна інфільтративна тінь, звичайно негомогенна, займає цілу частку, переважно верхню справа. Він схильний до розпаду, має чіткий нижній контур.

4. Перисцисурит - це інфільтрат, який розміщений у легеневій тканині вздовж міжчасткової борозни. З боку міжчасткової щілини він має чіткий контур, верхня його межа розмита.

5. Хмароподібний інфільтрат представлений багатофокусною, слабо інтенсивною тінню неправильної форми, з нечіткими розмитими контурами. Може формуватися у результаті злиття кількох лобулярних інфільтратів. Має виражену схильність до розпаду. Для вогнищевого характерні наявність у легенях вогнищ (тіні розміром до 1 см);

поширеність у межах 2-х сегментів .

При м'яко-вогнищевому туберкульозі видно вогнищеві тіні невеликої інтенсивності з нечіткими контурами, часто розміщені групами, деколи на фоні смужкоподібних тіней лімфангіїту, які тягнуться до кореня. Фіброзно-вогнищевий туберкульоз представлений вогнищами великої інтенсивності з чіткими контурами, іноді з включенням и вапна, на фоні деформованого легеневого рисунка, фіброзних тяжів. Іноді верхівка зменшена за об'ємом, плевра потовщена у вигляді краєвої тіні. При прогресуванні процесу поряд із вогнищами значної інтенсивності знаходять і менш інтенсивні , з нечіткими контурами.

Ателектаз легень

Клініка ателектазу проявляється різким погіршенням загального стану. Збільшується задишка, тахікардія, температура тіла піднімається до 39 °С. Над ділянкою ателектазу при перкусії виявляють укорочений легеневий звук, при аускультації — ослаблене жорстке дихання.

На рентгенограмі — частина легеневого поля затемнена гомогенною тінню, органи середостіння зміщені в сторону затемнення, купол діафрагми піднятий на 2-3 міжребер'я (симптом Гольцкнехта-Якобсона).

Висновок: зважаючи на дані наведені вище, можна виключити такі захворювання,як ателектаз легень, вогнищевий туберкульоз, ревматоїдна легеня.


Клінічний діагноз

ВДТБ(13.12.13р.)верхньої частки справа (інфільтративний), Дестр(-), МБТ(+),М(-), К(+) резистI(-),

Гіст0,Кат1, Кат4 (2013р.).

Лікування

1.Режим :палатний.

2.Дієта: №11.

3.Протибактеріальна терапія:

Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 № 90

D.S. По 1 таблетці на день

після прийому їжі.

Rp.: Rifampicini 0,15

D.t.d. № 30 in caps.gelat.

S. По 4 капсули одноразово

за півгодини до прийому їжі.

Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 100

D.S. По 3 таблетки на день

одноразово, після прийому їжі

Rp.: Tab. Pyrazinamidi 0,5 № 100

D.S. По 3 таблетки на день

одноразово, після прийому їжі.

Лікування триває протягом 3-х місяців потім відмінюють етамбутол і продовжують лікування 4-9 місяців.

4. Патогенетичне лікування

Rp.: Cap.Esentiale 0,5 №30

D.S. по 3 капсули на день під час їжі протягом 3 міс.


5. Протиоксидантна терапія

Rp.: Sol. Thiotriazolini 2,5% - 2ml

D.S.в/м 1 раз на добу.

6. Полівітамінна терапія.

Rp.: Tab. Supradini №100

D.S.перорально протягом усього курсу лікування.

Епікриз

, 5.04.1971 року.(42 роки) народження. Народився і проживав в задовільних соціально-побутових умовах. Раніше хворів рідко.На туберкульоз раніше не хворів. Одружений, має сина. Травми та операції заперечує. СНІД, сифіліс, гепатит та інші інфекційні захворювання заперечує. Режим харчування: харчується регулярно. Шкідливі звички палить протягом 20 останніх років, не систематично. 20 цигарок на день. Алкоголь вживає рідко в невеликих кількостях. В дитинстві хворів нечасто ГРВІ. Алегро логічний анамнез не обтяжений, генетичний також. Поступив із скаргами на періодичний сухий кашель( переважно вранці), який хворий пов`язує з палінням.Зниження маси тіла. Хвороба виявлена 10.12.2013р. при проходженні профогляду при прийомі на роботу. Симптомам описаним в скаргах не придавав значення, пов’язував їх із палінням. Після проходження флюорографії був направлений районною поліклінікою в Тернопільський обласний протитуберкульозний диспансер, де був 11.12.2013р. госпіталізований. Захворювання пов’язує з перенесеною пневмонією верхньої частки тієї ж легені рік тому. Остання флюорографія органів грудної клітки перед встановленням діагнозу туберкульозу проводилась в 2010 році: змін на ній з боку легень не виявлено.

-обєктивного обстеження:

Дихання змішане, нормальної глибини, з частотою 19/хв. Голосове тремтіння у верхніх відділах зправа підсилене, над рештою поверхнею легень не змінене. При перкусії верхівки легені справа - притуплення легеневого звуку, над іншими ділянками легень - ясний легеневий звук.

Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується жорстке дихання; хрипи не вислуховуються. Бронхофонія підсилена у верхніх відділах зправа, над рештою поверхнею легень - не змінена.

-результатів рентгенологічного обстеження:

Легеневий малюнок посилений. Ширина до 5мм.

Справа в сегменті S1-S2 тіні середньої інтенсивності ,дифузного характеру.

-результатів лабораторних методів обстеження: МБТ+ М-К+

Поставлено клінічний діагноз: ВДТБ(13.12.13р.)верхньої частки справа (інфільтративний), Дестр(-), МБТ(+),М(-), К(+) резистI(-), Гіст0,Кат1, Кат4 (2013р.).

Призначено лікування

1.Режим :палатний.

2.Дієта: №11.

3.Римфампіцин.

4. Етамбутол.

5. Ізоніазид.

6.Піразінамід

7.Есенціале.

8. Супрадин.

Прогноз

Для життя – сприятливий.

Для одужання – сприятливий.

Для працездатності - сприятливий.


Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб та фтизіатрії


Зав. Кафедри_______________

Керівник курації _______________


Історія хвороби


Клінічний діагноз: ВДТБ(13.12.13р.)верхньої частки справа (інфільтративний), Дестр(-), МБТ(+),М(-), К(+) резистI(-), Гіст0,Кат1, Кат4 (2013р.).


Куратор: студент 4 курсу

медичного факультету

27 групи




Тернопіль 2014


отлично
  1
Ваша оценка:

Похожие:

Історія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання iconІсторія хвороби стан після ЧМТ - Прізвище, Ім'я, По батькові: Волошин Іван Іванович
162.6kb.   Історія хвороби стан після ЧМТ, субарахноїдальної кровотечі і т. д.
Історія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання iconІсторія хвороби апендицит ( дорослий ) - Прізвище, імя та по батькові: Собченко Костянтин Андрійович
133.2kb.   гострий флегмонозний апендицит
Історія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання iconІсторія гімназії Попільні (Удовенко Т.О) kliohistory.pp.ua - Історія селища Попільні бере свій початок з 60-70-х років ХІХ ст., коли велось будівництво залізниці Київ Одеса. На ділянці Фастів Козятин було закладено ст
13.3kb.   kliohistory.pp.ua
Історія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання iconЖінка року 2015 - Андрієво- іванівська сільська рада започаткувала святкову церемонію Жінка року-2015. Працівниками а-іванівського будинку культури було зроблено соціологічне оп
12.8kb.   Овчаренко К. Б –працівниця будинку одиноких та пристарілих громадян, Самойленко І. І – помічник вихователя дитячого садку, Таранюк...
Історія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання iconСценарій Першого Дзвоника - 2013 року «Маша і Чарівний Дзвоник» - Першого Дзвоника «Маша І Чарівний Дзвінок»
12.5kb.   ...
Історія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання iconСценарій Першого Дзвоника - 2013 року «Маша і Чарівний Дзвоник» - Першого Дзвоника «Маша І Чарівний Дзвінок»
27.2kb.   ...
Історія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання iconВступ
550.6kb.   Сутність, значення І місце рекреаційно-туристичного комплексу в господарстві Хорватії
Історія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання iconконтроль робота - 1. Історія становлення багатопартійності в Україні
189.5kb.   політологія
Історія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання iconL. Характеристика надання готельних послуг на прикладi: готелю «Зірка»
462.6kb.   Місце розташування, підпорядкованість, призначення, місткість, поверховість, рівень комфорту
Історія хвороби з фтизіатрії - 5. 04. 1971 року.(42 роки). Місце проживання iconДослідження в області нейронних мереж почалися в 40-і роки XX століття. Перше систематичне вивчення штучних нейронних мереж було зроблено Маккалокком І Піттсом
147kb.  
Разместите кнопку на своём сайте:
Рефераты


База данных защищена авторским правом ©CoolReferat 2000-2012
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Основная база рефератов
Рефераты