Гнойные заболевания кисти icon

Гнойные заболевания кисти






Скачать 317.97 Kb.
НазваниеГнойные заболевания кисти
Дата конвертации05.12.2013
Размер317.97 Kb.
ТипДокументы
Гнойные заболевания кисти (А.П. Чадаев)


Актуальность настоящей главы трудно переоценить по двум основным причинам: во-первых, из-за постоянной высокой заболеваемости панарициями и флегмонами кисти и, во-вторых, потому, что врач любой специальности в своей клинической практике сталкивается с этой патологией и базовые сведения о диагностике и тактике лечения непременно будут востребованы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гнойное воспаление тканей пальца кисти называют панарицием (лат. panaricium). Исключение составляют некоторые локальные гнойные процессы, имеющие самостоятельный этиопатогенез (инфицированные переломы и вывихи, инородные тела, ожоги и др.). В отличие от отечественной, в англоязычной литературе гнойное воспаление подкожной клетчатки ногтевой фаланги пальца обозначается «felon», а остальных фаланг — «cettulitis».

Флегмоны кисти (греч. phlegmone) — гнойное воспаление клетчатки, развивающееся непосредственно на кисти или вследствие распространения гнойного процесса с пальца.

ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ

За последние годы под мощным селективным воздействием антибактериальных препаратов произошли значительные изменения в структуре возбудителей гнойных хирургических инфекций. На первое место вышли стафилококки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobacteriaceae или к обширной группе так называемых неферментирующих грамотрицательных бактерий. Золотистый стафилококк доминирует в 69-90% случаев, реже — в монокультуре, чаще — в ассоциациях, причём чувствительность его к пенициллинам отмечена не более чем в 10% случаев.

Существенная роль также принадлежит облигатным неспорообразующим анаэробным бактериям и условнопатогенной микрофлоре. Редко высевают бета-гемолитический стрептококк. Возросла частота смешанной грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, а также аэробно-анаэробных ассоциаций.

У части больных инфекционный процесс на кисти прогрессирует в тяжелейшую патологию - анаэробную неклостридиальную флегмону верхней конечности. Из всего многообразия неклостридиальных анаэробов следует выделять следующие клинически важные группы: анаэробные неспорообразующие грамотрицательные палочки (Bacteroides и Fusobacterium), анаэробные грамположительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus) и грамположительные неспорообразующие палочки (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Гнойные процессы пальцев и кисти в подавляющем большинстве случаев являются результатом травмы. Нарушение целости кожного покрова, даже в результате микротравмы, служит необходимой предпосылкой для развития панариция или флегмоны. Одной из причин развития флегмон кисти с тяжёлым течением воспалительного процесса следует считать раны от укусов или ушибов о зубы. Для них особенно характерна анаэробная и гнилостная инфекция.

Развитие различных по глубине и локализации гнойных процессов определяется сложностью строения кисти. Несмотря на достаточно подробное изложение вопросов анатомии кисти в общеизвестных монографиях и атласах мы сочли необходимым кратко повторить эти основополагающие аспекты, без чего трудно воспринимать топографию гнойного очага и пути распространения гнойных процессов.

Кожный покров пальцев и кисти своеобразен по строению и отличается от кожи других областей тела человека. При этом есть значительные отличия в строении кожи ладонной и тыльной её поверхности. Кожа ладонной поверхности с выраженным эпидермисом, обусловленным толстым роговым слоем. Подкожная жировая клетчатка состоит из множества жировых долек, разделённых между собой соединительнотканными прослойками. Плотные тяжи соединительной ткани направлены от кожи фаланг до надкостницы (на ногтевых фалангах) или сухожильных влагалищ, разделяя клетчатку на своеобразные соты или ячейки. На кисти фиброзные тяжи от дермы распространяются вглубь к ладонному апоневрозу, что и ограничивает подвижность мягких тканей ладонной поверхности. Эта эволюционно выработанная фиксация чрезвычайно важна для выполнения функции захвата кисти, высокой тактильной и проприоцептивной чувствительности.

Соединительнотканные перегородки способствуют распространению гнойного экссудата не по поверхности кисти, а в глубину. При возникновении воспаления из-за ячеистого строения подкожной клетчатки соединительнотканные тяжи, фиксирующие кожу к подлежащим тканям, препятствуют развитию отёка. При этом отсутствует возможность увеличения объёма тканей, а давление в каждой ячейке резко возрастает, микроциркуляция и кровоснабжение этой зоны значительно страдают, что часто приводит к возникновению асептического некроза с последующим инфицированием и распространением гнойно-деструктивного процесса. Именно поэтому вредно применение любых тепловых компрессов (особенно с ихтиоловой мазью или линиментом Вишневского), увеличивающих реактивную гиперемию мягких тканей и неизбежно ведущих к усилению экссудации, ухудшению микроциркуляции и расширению зоны некроза клетчатки.

В коже ладонной поверхности кисти отсутствуют пигментообразующие клетки, волосы и сопутствующие им сальные железы, что исключает возможность образования фурункулов и карбункулов этой локализации.

Кожа на тыльной поверхности кисти тоньше, подкожный жировой слой более рыхлый, богат лимфатическими и венозными сосудами. Она содержит все обычные призводные, что определяет возможность развития здесь фурункулов и карбункулов. Она не связана с подлежащими тканями соединительнотканными перемычками, что объясняет её подвижность, возможность развития значительного отёка мягких тканей и распространение воспалительного процесса по поверхности, а не вглубь тканей.

Кожа и подкожная клетчатка содержат анастомозирующие между собой поверхностную и глубокую лимфатические системы, что способствует быстрому распространению инфекции. Обильные связи лимфатической системы ладонной поверхности с расположенными в рыхлой клетчатке лимфатическими сосудами тыла кисти предопределяют быстрое развитие выраженного реактивного отёка на тыле кисти, что может привести к неправильному определению локализации процесса.

Кровоснабжение кисти осуществляют сосуды поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также тыльная запястная ветвь лучевой артерии. Движения пальцев и кисти обеспечивают 39 различных мышц. Межмышечные и межфасциальные пространства кисти заполнены жировой клетчаткой, разделённой фасциями на различные фасциально-клетчаточные пространства. Гнойно-воспалительный процесс в каком-либо из них и называют флегмоной клетчаточного пространства.

На ладони в соответствии с фасциальными ложами мышц кисти выделяют три фасциально-клетчаточных пространства, ограниченных ладонным апоневрозом и двумя фасциями:

• снаружи, по лучевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения первого пальца — ложе или щель тенара (thenar), внутренняя граница которого на поверхности ладони очерчена складкой тенара;

• внутри, по локтевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения пятого пальца - ложе или щель гипотенара Qiypothenar), отграниченная и не сообщающаяся с соседними образованиями на ладони;

• в центре ладони — срединное ладонное пространство, которое тонкая фасциальная пластинка, покрывающая сухожилия сгибателей пальцев, делит на поверхностное (надсухожильное) и глубокое (подсухожильное).

Дистальнее поперечной ладонной складки находятся пястно-фаланговые суставы и основания костей основных фаланг. По ладонной поверхности от этих костно-суставных образований в своих влагалищах лежат сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев. Проксимальные отделы влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев заканчиваются слепыми мешками.

Сухожильные влагалища I и V пальцев непосредственно переходят в лучевую и локтевую синовиальные сумки. По бокам от пястно-фаланговых сочленений расположены межпальцевые промежутки, в которых находятся сухожилия межкостных мышц, червеобразные мышцы, сосуды и нервы пальцев. Через каналы червеобразных мышц сообщаются клетчатка срединного ладонного пространства, межпальцевых промежутков и тыльного подкожного пространства.

Распространение гнойного процесса с клетчаточных пространств ладони на предплечье возможно по локтевой и лучевой синовиальным сумкам, а также через канал запястья.

В дистальной трети предплечья между сухожилиями сгибателей и квадратным пронатором расположено клетчаточное пространство Пирогова-Пароны.

Тыльное подкожное пространство заполнено рыхлой клетчаткой и свободно переходит в дистальном направлении на тыл пальцев, а в проксимальном — на предплечье.

Сложное анатомическое строение кисти предопределяет основные пути распространения гноя при исследуемой патологии.

Эти пути схематично можно представить следующим образом:

• прорыв слепых концов сухожильных влагалищ III и IV пальцев в срединное ладонное пространство и соответствующие им межпальцевые промежутки, а также II пальца — в щель тенара (рис. 32-1);

• распространение гноя с подкожной клетчатки пальцев per continuitatem на межпальцевые промежутки, пространство тенара, гипотенара и тыл кисти (рис. 32-2);

• из межпальцевых промежутков по каналам червеобразных мышц в глубокие отделы ладони и на тыл кисти и наоборот;

• по сухожильным влагалищам первого и пятого пальцев на лучевую и локтевую синовиальные сумки (рис. 32-3);

• по протяжению, непосредственно с одного клетчаточного пространства (ладони или тыла кисти) на другие, а также далее на предплечье вследствие деструкции фасций и апоневрозов, формирующих эти анатомические образования.





Такое разделение достаточно условно, ибо во многих случаях имеют место несколько путей распространения инфекции. При тотальном гнойном поражении кисти из-за запущенности воспалительного процесса судить о путях распространения инфекции часто невозможно. Кроме того, гнойный процесс может распространяться по протяжению сосудов, которые переходят из одного ложа в другое, но может проникать и в просвет вен с развитием гнойного тромбофлебита, который служит не только источником распространения инфекции, но и нарушает питание тканей.





ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гнойные заболевания пальцев и кисти по частоте занимают первое место среди всех гнойных процессов. От всех первичных больных, обращающихся к хирургу, пациенты с панарициями и флегмонами кисти составляют от 15 до 31%. Более того, за последние годы отмечают тенденцию к росту этой патологии. Нагноительный процесс осложняет свыше 40% мелких повреждений кисти, что выводит микротравму в один из ведущих факторов развития тяжёлого гнойного процесса на пальцах и кисти.

Экономические потери, связанные с временной нетрудоспособностью при гнойных заболеваниях этой локализации, во много раз превосходят таковые при воспалительных процессах другой локализации, так как они чаще возникают у мужчин трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) и поражают преимущественно правую кисть.

Трудности лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти связаны с поздним обращением пациентов за медицинской помощью, снижением эффективности антибактериальной терапии, необоснованно длительным консервативным лечением, неправильным или недостаточно радикальным первичным хирургическим вмешательством, что предопределяет рост числа больных с запущенными и осложнёнными формами заболевания. Почти в 60% случаев причиной осложнений считают нерадикальность хирургических вмешательств, выполненных в поликлиниках. Повторные операции в 25% наблюдений заканчиваются увечьем пальцев и кисти, приводящим к инвалидности 8,0% больных.

Наибольший процент неудовлетворительных результатов отмечен при лечении костного, сухожильного, суставного, костно-суставного панариция и пандактилита, а также сочетанных и комбинированных флегмон кисти. У 17-60% больных костным панарицием выполняют ампутации фаланг. Неудовлетворительные результаты лечения пандактилита также достигают 60%. Лечение фурункула тыла пальца аналогично лечению фурункула другой локализации и в данной главе не рассмотрено.

ПРОФИЛАКТИКА

Снижение производственного и бытового травматизма считают самым действенным методом профилактики гнойных заболеваний пальцев и кисти. Полноценная санация мелких кожных повреждений, своевременное выполнение первичной хирургической обработки ран позволяют свести риск развития гнойных осложнений к минимуму.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация панариция и флегмон кисти представлена в табл. 32-1 и 32-2.








Представленные выше классические флегмоны, при которых поражено одно клетчаточное пространство кисти, встречают далеко не всегда. В 60% случаев наблюдают одновременное поражение нескольких клетчаточных пространств кисти или же комбинации флегмоны кисти с той или иной формой панариция или гнойной патологией пястно-фалангового сустава.

Это оправдывает выделение следующих сложных форм флегмоны кисти:

• сочетанные флегмоны кисти, при которых одновременно поражены два и более клетчаточных пространства;

• комбинированные флегмоны кисти, характеризуемые одновременным наличием любой флегмоны и того или иного вида панариция (или гнойной патологии пястно-фалангового сустава);

• тотальные флегмоны кисти, при которых гнойным процессом поражены все клетчаточные пространства.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ведущий симптом любого панариция — боль. Интенсивность боли варьирует от ноющей до нестерпимой; она может иметь пульсирующий характер, усиливаться в ночное время и лишать больных сна. Из-за боли пациенты практически всегда держат больную руку в возвышенном положении. Характерно, что при самопроизвольном прорыве гноя наружу болевой синдром значительно стихает, что создаёт у больных ложное впечатление об улучшении состояния пальца.

Практически одновременно нарастает отёк мягких тканей, выраженность которого может варьировать от вовлечения только околоногтевого валика при паронихии до резкого утолщения всего пальца при тендовагините или пандактилите.

Гиперемия — довольно частый симптом панариция, однако она может быть выражена незначительно или даже отсутствовать при глубоких формах заболевания. В то же время локальная гипертермия кожи поражённого пальца присутствует практически постоянно.

По ходу развития заболевания становится очевидным нарушение функций пальца, особенно ограничение движений в нём. Наиболее ярко это проявляется при глубоких формах панариция с вовлечением в гнойный процесс суставов или сухожилий.

Развитие панариция довольно часто сопровождается ухудшением общего состояния пациентов, повышением температуры тела, слабостью, недомоганием. Эти явления особенно выражены при лимфогенных осложнениях местного воспалительного процесса.

Кожный панариций представляет собой скопление гноя между эпидермисом и собственно кожей и проявляется характерным синдромом в виде «пузыря» со скопившимся гнойным экссудатом, часто осложнённым лимфангоитом.

Паронихия — воспаление околоногтевого валика. Часто возникает после маникюра или удаления заусениц. Типичны отёк, гиперемия кожи и болезненность в зоне околоногтевого валика. При кажущейся простоте лечения данной патологии в ряде случаев заболевание может приобретать хроническое течение. Происходит разрастание грануляций в зоне основания или края ногтевой пластинки (так называемое дикое мясо) с длительной серозно-гнойной экссудацией, что в дальнейшем может привести к развитию костной деструкции ногтевой фаланги.

При подногтевом панариции происходит скопление гнойного экссудата под ногтевой пластинкой. Как правило, возникает вследствие прогрессирования гнойного процесса при паронихии либо после укола под свободный край ногтя.

Подкожный панариций — гнойно-деструктивное воспаление в подкожной клетчатке. Развивается после микро- или макротравмы кожных покровов пальца. При этом на ладонной поверхности пальца за счёт строения подкожной клетчатки по типу «сот» быстро нарастает внутритканевое давление и возникает некроз даже без свободного гнойного экссудата.

Синоним сухожильного панариция — гнойный тендовагинит. Характерный симптомокомплекс, обусловленный скоплением гнойного экссудата в узком пространстве сухожильного влагалища, возникает при первичной микротравме влагалища сухожилий сгибателей или как осложнение подкожного панариция. Постановке точного диагноза помогает точечная пальпация тканей пальца пуговчатым зондом, при которой выявляют максимальную болезненность по ходу поражённого сухожилия.

Развитие деструктивных изменений в костной основе пальца лежит в основе костного панариция. Он возникает как осложнение другой формы панариция или после обширной травмы с повреждением кости. Клиническая картина варьирует от колбовидного отёка тканей с флюктуацией, гиперемией и болезненностью при остром воспалении до практически безболезненного поражения фаланги с наличием гнойного свища. Сложность в том, что рентгенологические признаки костной деструкции «опаздывают» от реальных изменений в костной ткани на 7-12 сут, что бывает частой причиной поздней диагностики.

Суставной панариций возникает вследствие прогрессирования подкожного и сухожильного панариция или после травмы с первичным повреждением межфалангового сустава. В клинической картине преобладают признаки острого воспаления с характерным отёком в зоне поражённого сустава, болезненностью и гиперемией. Движения в суставе и осевая нагрузка на него резко болезненны. На рентгенограмме довольно часто выявляют характерное сужение суставной щели.

Костно-суставной панариций, как правило, бывает следствием суставного панариция при неправильном лечении последнего. В диагностике заболевания одним из важных клинических признаков служит появление патологической боковой подвижности и крепитации в суставе. Важно также наличие характерных признаков на рентгенограмме (сужения суставной щели в сочетании с очагами деструкции в сочленяющихся суставных концах).

Пандактилит — наиболее тяжёлая гнойная патология пальца кисти. Характерно поражение всех анатомических структур пальца (кожи, клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Возникает или вследствие прогрессирования панариция, или после обширной травмы пальца с повреждением всех анатомических структур. Кардинальное отличие от костно-суставного панариция — протяжённые деструктивные изменения хотя бы в одном из сухожилий, требующие частичной или полной резекции последнего. Нередко при пандактилите сохранение пальца невозможно, поэтому производят ампутацию фаланг или пальца в целом.

Постановка диагноза панариция для врача по совокупности анамнестических и клинических признаков обычно не представляет трудностей.

Значительно сложнее и чрезвычайно важно на дооперационном этапе установить вид панариция, что в значительной мере определяет хирургическую тактику.

В связи с этим оправдан следующий диагностический алгоритм при исследовании каждого клинического случая:

• тщательный сбор анамнеза (характер и давность первичной травмы или микротравмы, проводимое лечение, наличие сопутствующей патологии);

• оценка результатов объективного осмотра (вид поражённого пальца, изменение кожного покрова, локализация и выраженность болезненности при точечной пальпации пуговчатым зондом, наличие патологической подвижности в суставе или костной крепитации и др.);

• анализ данных рентгенографии поражённого пальца.

Топическая диагностика флегмон кисти основана в первую очередь на выявлении признаков воспалительных изменений в зоне поражённых клетчаточных пространств. Как правило, местные симптомы флегмон кисти сопровождает резкое ухудшение самочувствия пациентов.

Боль становится настолько сильной, что не даёт возможности заснуть, найти для поражённой конечности удобное положение.

Температура тела повышается до высоких значений, возможны озноб, недомогание, головокружение. Довольно часто присоединяется лимфангиит и лимфаденит.

Клиническая картина межпальцевой флегмоны проявляется припуханием, покраснением и болезненностью в проекции поражённого межпальцевого промежутка, небольшим сгибанием пальца и увеличением расстояния между соседними пальцами. Обычно наблюдают значительный отёк тыльной стороны кисти. Подвижность пальцев сохранена.

При флегмоне области тенара наблюдают полусферическое его припухание с тыльным отёком радиальной стороны кисти. Большой палец слегка утолщен и согнут, движения в нем болезненны.

Клиническая картина флегмоны области гипотенара проявляется отёком, напряжением тканей и резкой болью в этой зоне. Отмечают отёк тыла кисти по медиальному краю. Движения мизинцем болезненны.

Симптоматика надапоневротической ладонной флегмоны типична для подкожно расположенного гнойного очага с ранним вовлечением в воспалительный процесс кожи.

Для флегмоны срединного ладонного пространства характерны напряжение и болезненность ладонной поверхности кисти с отёком тыльной стороны. Пальцы слегка согнуты, движения в них, особенно разгибание, резко болезненны.

Флегмона тыла кисти проявляется отёком, флюктуацией и гиперемией кожи одноимённой зоны, а также болезненностью и ограничением движений в пальцах.

Перекрёстная U-образная флегмона — наиболее опасное гнойное поражение не только для кисти, но и для жизни больного. Она представляет собой сочетание гнойного тендовагинита I и V пальцев с распространением процесса на клетчаточные пространства тенара и гипотенара и довольно часто прорывом гноя в пространство Пирогова-Пароны. Отмечают выраженный отёк всей кисти; пальцы согнуты, малейшие движения в них резко болезненны. Отёк и болезненность переходят на предплечье. Присутствует выраженная клиническая картина тендовагинита I и V пальцев.

Клиническая диагностика сочетанных, комбинированных и тотальных флегмон кисти представляет наибольшие сложности и определяется симптомокомплексом поражённых клетчаточных пространств и анатомических структур.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Главной целью лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти считают полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функциональных и эстетических негативных последствий, а в ряде случаев и риска фатального исхода.

Показания к госпитализации

Амбулаторное лечение возможно только при поверхностных формах панариция. Все больные с глубокими формами панариция и флегмонами кисти должны быть госпитализированы. Оперативное вмешательство (порой неоднократное) и послеоперационный период, как минимум, до стихания острых воспалительных явлений должны быть проведены в условиях стационара.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Предоперационная подготовка включает в себя мытьё поражённой кисти тёплой водой с мылом. Заслуживает внимания методика внутримышечного введения антибиотика широкого спектра действия за 30-40 мин до операции, что ограничивает распространение инфекции и способствует более гладкому течению послеоперационного периода.

Показания

Постановка диагноза острого гнойного заболевания пальца или кисти — абсолютное показание к оперативному лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.

Методики хирургического лечения

Лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти состоит из определённых этапов, пренебрежение которыми неизбежно осложняет течение воспалительного процесса. Наиболее часто при операциях на пальцах кисти выполняют проводниковую анестезию вне очага воспаления.

При локализации гнойного очага на ногтевой или средней фалангах пальца применяют анестезию по Оберсту-Лукашевичу; при распространении процесса проксимальнее показана блокада соответствующих нервов в нижней трети предплечья или анестезия по Усольцевой.

Для выполнения оперативных вмешательств на кисти методом выбора считают блокаду лучевого, локтевого и срединного нервов на уровне лучезапястного сустава. Обезболивание выполняют 1-2% раствором прокаина, 2% раствором лидокаина или 1,5% раствором тримекаина. Распространение воспалительного процесса проксимальнее зоны лучезапястного сустава исключает возможность применения данного метода, и в этих случаях хорошую анестезию достигают с помощью внутривенной регионарной анестезии под жгутом, аксиллярной анестезии или блокады по Куленкампфу.

При известных противопоказаниях проводят общую анестезию.

Оперативное вмешательство больным с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти следует выполнять при полном обескровливании операционного поля, что позволяет определить границы некроза и дифференцировать анатомические структуры, ориентироваться в распространённости процесса, выполнить радикальную некрэктомию и сохранить важные анатомические образования. При локализации патологического процесса на ногтевой или средней фаланге обескровливание достигают наложением резинового жгутика на основание пальца.

При распространении процесса на основную фалангу или кисть жгут накладывают на предплечье.

Выбор доступа к гнойному очагу - важный аспект оперативного лечения.

Разрез кожи должен по возможности проходить по менее значимым «нерабочим» поверхностям пальцев и кисти в соответствии с схемой по Метцгеру (рис. 32-4). Скальпелем следует рассекать только кожу; все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют путём «раздвигания» тканей под контролем глаза.

После эвакуации гноя и ревизии выполняют некрэктомию, полноценность которой в значительной мере зависит от опыта хирурга. Оставшиеся после некрэктомии даже незначительные участки нежизнеспособных тканей могут быть причиной затяжного течения заболевания и повторных операций. В то же время чрезмерный радикализм в такой сложной анатомической области, как кисть, может нанести непоправимый вред как в эстетическом, так и функциональном отношении. Этап некрэктомии завершают гемостазом, вакуумированием, санацией раны антисептиками.




Рис. 32-4. Схема по Метцгеру («рабочие поверхности» более тёмные).


Хорошо себя зарекомендовала обработка раны ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотика.

Обнаружение в раневом отделяемом пузырьков газа, неприятного запаха, стекловидного отёка тканей, тусклого или «варёного» их вида с отсутствием кровоточивости, диффузного пропитывания тканей экссудатом, распространение некроза за пределы видимых изменений на коже — всё это является характерным симптомокомплексом анаэробного поражения тканей.

Широкое вскрытие патологического очага и послойное дренирование всех вовлечённых клетчаточных пространств (от подкожного до межмышечного) — единственный путь к спасению не только поражённой руки, но и жизни больного.

В соответствии с современными принципами хирургического лечения гнойных заболеваний оптимально завершение оперативного вмешательства на кисти наложением первичных швов с дренажно-промывной системой, позволяющей в послеоперационном периоде выполнять регулярную санацию очага антисептиками. Вместе с тем наложение первичных швов ни в коей мере не должно становиться самоцелью. При значительных кожных дефектах, полученных при первичной травме или после некрэктомии, при невозможности одномоментной радикальной некрэктомии, а также при подозрении на анаэробный характер заболевания следует воздержаться от наложения первичных швов и вести рану открыто, применяя мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты и антисептики.

Иммобилизация оперированного пальца или кисти в послеоперационном периоде обязательна независимо от формы панариция. Всем больным следует назначать антибиотикотерапию, интенсивность которой зависит от тяжести местного процесса и общей реакции организма.

При локализации процесса на пальце или кисти, как правило, бывает достаточно назначения таблетированных форм (фторхинолоны, амоксициллин).

Тяжёлые, распространённые формы заболевания, тем более протекающие с признаками анаэробного поражения, требуют массивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (карбапенемы, цефалоспорины III—IV поколения, производные метронидазола).

Назначение физиотерапевтических процедур дополняет арсенал послеоперационных мероприятий.

После стихания воспалительных явлений больные начинают активную разработку кисти и поражённого пальца.

Лечение различных форм панариция

Паронихия. Одним или двумя (в зависимости от распространенности процесса) продольными разрезами мобилизуют околоногтевой валик. После некрэктомии и санации следует ввести марлевую полоску с мазью на гидрофильной основе между валиком и ногтевой пластинкой так, чтобы кожная складочка была отвёрнута и оставшийся экссудат мог свободно эвакуироваться. При правильном лечении воспалительные явления, как правило, купируются в течение 2-3 дней.

Подногтевой панариций. Показана резекция только отслоенной гноем части ногтевой пластинки, так как эрозивная поверхность ногтевого ложа при полном удалении ногтя чрезвычайно болезненна при перевязках. Всю ногтевую пластинку удаляют только при полной её отслойке. В дальнейшем поверхность, лишённую ногтя, обрабатывают раствором калия перманганата до полной эпителизации.

При кожном панариции иссекают отслоенный гноем эпидермис, что не требует анестезии, и производят тщательную ревизию эрозивной поверхности, так как возможно распространение некротического процесса глубже, через узкий ход, и формирование подкожного панариция типа «запонки».

Подкожный панариций. В связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев ограничиться при операции только разрезом кожи недостаточно, так как это приводит к прогрессированию гнойного процесса в глубину тканей с развитием костного или сухожильного панариция. Поэтому операция при подкожном панариции должна обязательно включать некрэктомию — иссечение всей некротизированной клетчатки. При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первичными швами. При отсутствии уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рану закрывают вторичными швами или края её совмещают полосками лейкопластыря.

Сухожильный панариций. Заболевание требует экстренного оперативного вмешательства, так как сдавление сухожилия экссудатом быстро приводит к некрозу нежных сухожильных волокон. Тактика оперативного вмешательства при сухожильном панариции зависит от состояния прилежащей к сухожильному влагалищу подкожной клетчатки.

При непоражённой клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непосредственно в сухожильное влагалище) оперативное пособие ограничивают разрезами и вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами антисептиков его полость дренируют перфорированным микроирригатором на всю длину (рис. 32-5), а кожные края раны ушивают атравматической нитью 4/0-5/0.

В случае, когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктивный процесс, производят продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции «слепого мешка» влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, с сохранением ладонных сосудисто-нервных пучков и выполняют тщательную некрэктомию в подкожной клетчатке, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влагалища и некротизированные волокна сухожилия.

Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой. После наложения дренажно-промывной системы рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе. Закрытие раны тем или иным способом возможно только после купирования острых воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий.

Костный панариций. Тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Если заболевание протекает достаточно длительно, есть сформированные свищи, по которым дренируется гнойный экссудат, воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены.

В этой ситуации производят радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и рану закрывают первичными швами с наложением дренажно-промывной системы (рис. 32-6) или без неё (при небольших размерах полости). Следует отметить, что обширную резекцию кости не выполняют. Поражённую костную ткань нежно выскабливают острой костной ложечкой, чего, как правило, бывает достаточно для удаления аваскуляризованных некротизированных участков. В случае секвестрации фаланги удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости.





При наличии над пораженной костью подкожной клетчатки с выраженными острыми воспалительными явлениями, рану после секвестрэктомии целесообразнее не ушивать, так как возможно дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления в мягких тканях. Рану промывают антисептиками, рыхло заполняют марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой до купирования острых воспалительных явлений.

Суставной и костно-суставной панариций. При операции по поводу суставного или костно-суставного панариция доступ, как правило, выполняют с тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образно). Производят артротомию, ревизию полости сустава и удаление гнойного экссудата. При отсутствии очагов деструкции в костной ткани проводят санацию полости сустава растворами антисептиков. Полость сустава дренируют перфорированным микроирригатором, а кожную рану ушивают (при отсутствии острых воспалительных явлений в мягких тканях).

При выявлении костной деструкции производят выскабливание поражённых участков острой костной ложечкой, дренируют полость сустава. Чрезвычайно важным моментом лечения данной патологии считают дальнейшую декомпрессию в суставе, так как в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессию осуществляют различными путями: тракцией модифицированной спицей Киршнера за шёлковую петлю (рис. 32-7), наложенную на ногтевую пластинку; разработанным устройством для дистракции суставов кисти (рис. 32-8); наложением дистракционного аппарата (рис. 32-9).

В результате снижается внутрисуставное давление, возникает диастаз между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений в суставе и препятствует формированию сращений в полости сустава. Однако наложение дистракционного аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях сочленяющихся фаланг во избежание развития осложнений, связанных с проведением спиц через воспалённые ткани.

Пандактилит. Сложность лечения данной патологии заключается в том, что в ней одномоментно в той или иной мере присутствуют признаки всех вышеперечисленных заболеваний. При этом риск потери фаланги или пальца в целом чрезвычайно высок. Однако при правильном подходе к лечению этой патологии сохранение пальца вполне возможно.

Разрез проводят по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонную поверхность кисти в проекции головки соответствующей пястной кости. Ладонный кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от сухожилий сгибателей с сохранением сосудисто-нервных пучков, подобным же образом поступают с тыльным лоскутом. Оба лоскута разворачивают, обеспечивая хороший доступ ко всем структурам пальца. Сложность возникает только при ревизии участка тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца на стороне, противоположной разрезу. Доступ к этой зоне при необходимости осуществляют из отдельного дугообразного разреза на тыле кисти в проекции пястно-фалангового сустава. Производят тщательную некрэктомию (секвестрэктомию), санацию раны антисептиками. Тактика завершения операции при пандактилите, как и при других видах панариция, зависит от выраженности воспалительных явлений в мягких тканях.

Завершать оперативное пособие наложением дренажно-промывной системы и первичных швов можно только при полной уверенности в адекватно выполненной некрэктомии, что, как правило, достижимо только при условии подострого гнойного воспаления в подкожной клетчатке.

В условиях острого воспаления рану выполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой. В дальнейшем, на перевязках, контролируют состояние тканей, при необходимости выполняют этапную некрэктомию. Декомпрессию в суставе осуществляют по показаниям, чаще путём вытяжения за ногтевую пластинку спицей Киршнера. По мере стихания воспаления и очищения раны кожные дефекты могут быть закрыты вторичными швами или одним из видов кожной пластики.

Лечение флегмон кисти

Диагноз «флегмона кисти» — абсолютное показание к экстренному или срочному оперативному лечению. Задача сохранения функции кисти должна стоять перед хирургом с самого начала. Ещё до выполнения разреза на кисти следует думать о том, в какой зоне и каким будет рубец, в какой степени он отразится на функции кисти. Разрезы проводят с учётом линий Лангера, соответствующих естественным кожным складкам. Следует особо отметить, что выполнение больших продольных разрезов недопустимо. Оперативные доступы должны быть по возможности короткими и щадящими. Создание широкого доступа возможно, модифицировав разрез по типу S-образного, дугообразного или ломаного, помня о том, что рубец стягивает ткани по длине. Недопустимы для вскрытия гнойного очага разрезы «через все слои». Скальпелем рассекают только кожу. Все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют с применением зажимов и крючков, что позволяет визуализировать и сохранить все важные в функциональном отношении структуры (сосуды, нервы, сухожилия). Наличие ассистента при операции на кисти обязательно.

Следующий этап операции — тщательная некрэктомия, при которой гнойный очаг следует иссекать по типу первичной хирургической обработки. Во время выполнения некрэктомии сосуды и нервы фактически скелетируют. Не следует резецировать поражённое сухожилие, если можно ограничиться удалением отдельных некротизированных волокон. Некрэктомия на костных и суставных структурах должна включать удаление лишь секвестрированных участков. Вмешательства на суставах при гнойных артритах или остеоартритах следует вести в послеоперационном периоде в режиме дистракции, что чаще всего обеспечивают тракцией модифицированной спицей Киршнера или с помощью специального устройства.

После некрэктомии и гемостаза каждое клетчаточное пространство дренируют отдельной перфорированной полихлорвиниловой трубочкой, которую фиксируют к коже отдельным швом. После вмешательства на суставах и сухожильных влагалищах указанные структуры требуют дополнительного дренирования. Раны обрабатывают антисептиком, вакуумируют и обрабатывают ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотика.

Выполнение радикальной некрэктомии и адекватного дренирования остаточной гнойной полости позволяет завершить операцию наложением первичных швов на рану. Ушивание ран выполняют атравматическими нитями 3/0-5/0. При тяжёлом поражении кисти применение микроирригаторов и частичного ушивания ран дополняют наложением марлевых повязок, пропитанных мазью на гидрофильной основе.

При отсутствии возможности одномоментного ушивания кожного дефекта необходимо шире применять различные типы кожной пластики. В случаях обнажённого сухожилия или кости возможно использование несвободной кожной пластики по типу итальянской, перекрёстной с пальца на палец или лоскутом на сосудисто-нервной ножке. Гранулирующие дефекты предпочтительнее закрывать свободным расщеплённым кожным трансплантатом. Все пластические операции выполняют после купирования острого гнойного воспаления, но в возможно более ранние сроки.

Важный момент после операции на кисти — правильная иммобилизация с соблюдением мер профилактики мацерации кожи. Сроки иммобилизации оперированной по поводу гнойного процесса кисти следует ограничивать купированием острых воспалительных явлений.

В послеоперационном периоде наряду с регулярной санацией ран на перевязках проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти (после удаления дренажей и швов) способствует более полноценному восстановлению функции кисти.

Лечение межпальцевой (комиссуральной) флегмоны. При поражении гнойным процессом одного межпальцевого промежутка на ладонной поверхности кисти выполняют дугообразный разрез по Баннеллу на уровне головок пястных костей. На тыле кисти в проекции соответствующего промежутка проводят контрапертурный разрез. Раны соединяют между собой и дренируют сквозным перфорированным микроирригатором с наложением первичных швов (рис. 32-10).

При поражении двух или трёх межпальцевых промежутков выполняют один дугообразный разрез кожи на ладонной стороне кисти параллельно дистальной поперечной складке. На тыле кисти выполняют отдельные разрезы, как при поражении одного межпальцевого промежутка, но в количестве, соответствующем числу вовлечённых в гнойный процесс промежутков. Все тыльные раны соединяют с разрезом на ладонной поверхности. Через каждый межпальцевой промежуток проводят микроирригатор, а ещё одну трубочку укладывают на дно ладонной раны в поперечном направлении (рис. 32-11).

Лечение флегмоны области тенара. Оперативный доступ — дугообразный разрез длиной до 4 см, проведённый параллельно кожной складке тенара и несколько кнаружи от неё. Следует соблюдать осторожность при выполнении проксимальной части разреза, в так называемой «запретной зоне», где проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца. Повреждение его приводит к обездвиживанию пальца.

На тыле кисти в зоне I межпальцевого промежутка выполняют контрапертурный дугообразный разрез. После выполнения некрэктомии и санации раны полость дренируют двумя перфорированными трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю области тенара, а вторую — вдоль основного разреза на ладонной стороне кисти (рис. 32-12).

Лечение флегмоны области гипотенара. Линейно-дугообразный разрез проводят по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара. Тыльный контрапертурный разрез соответствует наружному краю V пястной кости. Завершив основные манипуляции в гнойном очаге, раны соединяют между собой. Дренирование осуществляют двумя трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю фасциального ложа гипотенара, а вторую — вдоль основного разреза (рис. 32-13).

Лечение надапоневротической ладонной флегмоны. Оптимальны следующие доступы:

• дугообразный разрез по Баннеллу (рис. 32-14), проведённый от II межпальцевого промежутка ладони на уровне дистальной поперечной складки параллельно и медиальнее складки тенара до дистальной границы области лучезапястного сустава (возможно применение фрагмента данного доступа);

• дугообразные разрезы, параллельные дистальной или проксимальной поперечным ладонным бороздам (по Золтану).

Подтверждение надапоневротической локализации очага делает излишним рассечение пальмарного апоневроза с выведением сквозных дренажей через контрапертурные разрезы на тыле кисти. Этап некрэктомии и санации очага проводят стандартно по отработанным методикам, после чего устанавливают два перфорированных микроирригатора У- или Т-образно (рис. 32-15).

Лечение флегмоны срединного ладонного пространства. Независимо от выбранного доступа рассечение ладонного апоневроза проводят в продольном направлении и выполняют некрэктомию по мере продвижения вглубь тканей. Ревизия самих сухожилий сгибателей и подсухожильного (глубокого) пространства необходима для оценки их состояния и выявления возможных гнойных затёков.

После некрэктомии проводят дренирование. Обычно бывает достаточно трёх или четырёх микроирригаторов: две или три трубочки (в зависимости от распространённости процесса) укладывают под ладонным апоневрозом, далее— под поперечной связкой ладони и выводят через дополнительные проколы на уровне дистальной складки области лучезапястного сустава и в двух или трёх (соответственно количеству дренажей) межпальцевых промежутках. Ещё один микроирригатор проводят под сухожилиями сгибателей в поперечном направлении и выводят через дополнительные проколы (рис. 32-17). После установки дренажей восстанавливают целостность ладонного апоневроза (атравматический шовный материал 3/0-4/0).

Вопреки часто упоминаемой методике выполнения контрапертурных разрезов на тыле кисти и сквозного ладонно-тыльного дренирования при данной патологии, при уверенности в отсутствии затёков на тыл кисти (через межпястные промежутки) оснований для такого завершения операции нет.

Лечение флегмоны тыла кисти. Вскрытие флегмоны тыла кисти осуществляют несколькими дугообразными небольшими (до 3,0 см) разрезами по ходу линий Лангера по периметру гнойной полости. Входные ворота подлежат хирургической обработке и могут быть использованы как один из доступов. Для дренирования образовавшейся полости по латеральному и медиальному краям её в продольном направлении укладывают два микроирригатора, выведенные через дополнительные проколы (рис. 32-18). Следует подчеркнуть, что первичные швы показаны только при полной уверенности в жизнеспособности тканей тыла кисти. При кожных дефектах после некрэктомии или же при явной ишемии кожи тыла кисти предпочтительно рыхло выполнить раны марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе.

Лечение U-образной флегмоны кисти и пространства Пирогова-Пароны. Оперативное вмешательство при U-образной флегмоне начинают с односторонних продольных боковых разрезов по «нерабочим» поверхностям средней фаланги V пальца и основной фаланги I пальца, из которых вскрывают соответствующие сухожильные влагалища (рис. 32-19). Продольными боковыми разрезами в нижней трети предплечья вскрывают пространство Пирогова-Пароны. С помощью лески-проводника из набора для катетеризации подключичной вены через вскрытый просвет сухожильных влагалищ I и V пальцев в проксимальном направлении проводят перфорированные микроирригаторы с внутренним диаметром 1,0 мм и их концы устанавливают в клетчаточном пространстве Пирогова-Пароны.

Следующий этап операции — выполнение разрезов в области тенара и гипотенара, аналогичных таковым при изолированных флегмонах указанных клетчаточных пространств. При этом возможна ревизия сухожилий сгибателей I и V пальцев и их влагалищ практически на всём протяжении.

После промывания влагалищ раствором антисептика, некрэктомии во всех ранах, вакуумирования и ультразвуковой санации каждое из вовлечённых в гнойный процесс клетчаточных пространств (тенара, гипотенара и Пирогова-Пароны) дренируют перфорированными в средней части полихлорвиниловыми дренажными трубками (рис. 32-20).

Лечение сочетанных флегмон кисти. Наиболее тяжело протекает гнойный процесс на кисти при одновременном поражении всех клетчаточных пространств (тотальные флегмоны). Одна из особенностей их течения — довольно быстрое развитие некроза кожи на тыле кисти, который диагностируют уже при поступлении пациентов в стационар. В этих случаях оправдано выполнение дугообразного разреза через зону некроза с иссечением последнего.

Особенность хирургического лечения тотальных флегмон (из-за обширности поражения, диффузного гнойного имбибирования клетчатки при отсутствии чётких границ некрозов и неблагополучного терапевтического фона) заключена в том, что одномоментно радикально выполнить некрэктомию во время первой операции практически невозможно. Это определяет завершение оперативного вмешательства — никогда не следует накладывать на раны первичных швов. Все клетчаточные пространства подлежат рыхлому тампонированию марлевыми полосками, пропитанными мазью на водорастворимой основе. В последующие дни таким больным ежедневно показаны этапные некрэктомии под анестезией в условиях операционной. Эта тактика полностью себя оправдывает и обычно к 10-14 сут удаётся купировать острое воспаление и приступить к закрытию ран наложением ранних вторичных швов или кожной пластикой.

Лечение комбинированных флегмон кисти. Оперативные доступы при комбинированных флегмонах кисти должны обеспечивать ревизию не только структур пальца, но и вовлечённых в процесс пространств кисти, не нарушая при этом целостности сосудисто-нервных пучков и сводя к минимуму возможный функциональный ущерб.

Завершив санацию очага, все вовлечённые в воспалительный процесс анатомические образования и клетчаточные пространства дренируют тонкими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками. Принцип наложения дренажно-промывной системы остаётся прежним: минимальное количество дренажей должно обеспечивать дренирование остаточных полостей как на пальцах, так и на кисти.

Синовиальные сумки и сухожильные влагалища при их сохранности необходимо дренировать отдельно. В случаях разрушения влагалища или синовиальной сумки достаточно одного или двух дренажей в подкожной клетчатке, уложенных вдоль «оголённых» сухожилий.

Также отдельного дренирования требуют полости суставов после вмешательства по поводу артрита или остеоартрита, причём в межфаланговых суставах микроирригаторы устанавливают поперечно, а в пястно-фаланговых — саггитально.

При комбинированных флегмонах с поражением гнойным процессом суставов ведение послеоперационного периода в режиме дистракции чрезвычайно важно. Поскольку наложение дистракционного аппарата в условиях флегмонозного воспаления мягких тканей невозможно, оптимально использовать с этой целью спицевую конструкцию или устройство для дистракции пястно-фаланговых суставов.

В дальнейшем небольшие открытые раны (до 1,5 см в длину и до 0,5 см в ширину) быстро заживают вторичным натяжением.

На раны больших размеров (до 1,5 см в ширину) накладывают ранние вторичные швы.

При обширных раневых дефектах после купирования воспаления применяют различные варианты кожной пластики.

Следует отметить, что открытое ведение ран при тотальных флегмонах считают методом выбора.

Наиболее злокачественно протекает гнойный процесс на пальцах и кисти на фоне заболеваний, сопровождающихся выраженными нарушениями микроциркуляции. В этих случаях полностью оправдано открытое ведение ран, что создает лучшие условия для санации и дренирования и позволяет визуально контролировать течение раневого процесса.

ПРОГНОЗ

Своевременное и полноценное лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти позволяет констатировать благоприятный прогноз для жизни пациентов. В то же время показатели летальности при анаэробных флегмонах верхних конечностей могут превышать 20%.

Список рекомендуемой литературы

Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.: Медгиз, 1946. - 544 с.

Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления ран: Пер. с венг. — Будапешт: АН Венгрии, 1983. — 176 с.

Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека. — М.: Медицина, 1983. - 495 с.

Кош Р. Хирургия кисти: Пер. с венг. — Будапешт, 1966. — 511 с.

Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. — М.: Медицина, 1991. - 560 с.

Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г. Гнойные заболевания пальцев и кисти. — М.: Геликон, 1996. - 148 с.

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Гнойные заболевания кисти iconГенетические заболевания - Генетические заболевания это наследственные заболевания человека, обусловленные паталогическими мутациями на генном уровне и передающиейся от родителей к пото
39.9kb.   доклад

Гнойные заболевания кисти iconЮ. Т. Цуканов ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Избранные лекции) - Заболевания
2572.3kb.   пособие для студентов

Гнойные заболевания кисти iconИстория настоящего заболевания
159.4kb.   Венерические заболевания отрицает. Сахарым диабетом, туберкулёзом, болезнь Боткина не болел

Гнойные заболевания кисти iconНаследственные заболевания человека - Наследственные заболевания
22.9kb.   биология

Гнойные заболевания кисти iconПедагогика - Глава
724.8kb.   Теоретическое обоснование проблемы развития мелкой моторики кисти руки младших дошкольников

Гнойные заболевания кисти iconЛекция массаж при травмах опорно-двигательного аппарата
157.4kb.   При сильных ушибах могут быть разрывы мышц, мелких кровеносных сосудов, нервов. В области ушиба, как правило, отмечаются болевые...

Гнойные заболевания кисти iconКроссворд по биологии - Наследственное заболевание, которое проявляется в несвертываемости крови. Рецессивный ген заболевания сцеплен с Х хромосомой из 23 пары хромосом
11.3kb.   Наследственное заболевание, которое проявляется в несвертываемости крови. Рецессивный ген заболевания сцеплен с Х – хромосомой из...

Гнойные заболевания кисти iconИстория настоящего заболевания
157kb.   Диагноз клинический: Ботулизм (клинически, эпидемиологически), среднетяжелое течение

Гнойные заболевания кисти iconкурсовая гиподерматоз - 3 Морфология и биология заболевания
196kb.   курсовая работа по паразитологии животных

Гнойные заболевания кисти icon"Кожные и венерические заболевания".СЕРГЕЕВА Н.А. - Учебное пособие Автор : преподаватель
424.9kb.   пособие для студентов

Разместите кнопку на своём сайте:
Рефераты


База данных защищена авторским правом ©CoolReferat 2000-2012
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Основная база рефератов
Рефераты